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南方周末记者 宋炳晨
当一个高血压老人走进村卫生室，医生第一反应是欢迎还是推诿？
七年前的浙江省温州市平阳县，一些乡镇卫生院的医生间，有一个不成文的默契：不看孩子、不看老人、不看发热、不看输液，即“四不看”。
这不是冷漠，而是无奈。他们既缺乏接诊能力，也缺乏接诊动力——哪怕再努力，每个月工资最多就多几百元。
结果可以预见：慢性病患者得不到管理，本来每月几十元药费就能控制的病，最后演变成十几万元的住院手术，不到10%的患者因去异地住院治疗，花掉了当地超过45%的医保基金。2022年，平阳县医保基金当期超支分担超过2000万元。
同为沿海地区，福建省龙岩市长汀县同样面临困境。这里65岁以上老年人口约占全县总人口的21%，山高路远，医生难留，村卫生室散落在绵延山区，各自为政，患者小病拖成大病，大病扛不住了才往县城跑。
近几年来，两地各自启动改革，以慢病管理和紧密型医共体为抓手，打通壁垒，填上医保基金的窟窿。
2026年4月，国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，提出到2030年，以紧密型医联体为抓手的分级诊疗协同机制基本建立。前一月，国家医保局会同国家发展改革委、国家卫生健康委联合印发《医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，提出了14条具体举措。
在国家医保局召开的政策解读会上，国家医保局医药管理司副司长徐娜介绍，这些措施“打通了医保支持基层发展的全链条”，目的是让群众“在基层看得上、看得起、看得好病”。
福建长汀新桥中心卫生院，医生巡查住院病人。南方周末记者 宋炳晨/摄
在浙江省平阳县卫健局副局长魏雪松的记忆里，2022年是个分水岭。
那一年，他仔细研究了全县医疗数据：全县高血压患病率达21.8%，糖尿病患病率达7.0%。高血压管理率51.29%，糖尿病管理率62.44%，均显著低于全省平均水平。
“当前城乡居民医保的门诊统筹额度普遍偏低，群众每年门诊报销限额约为1500元，用完就要自费，导致部分患者中途放弃规范治疗。”魏雪松说。
药一断，病就失控。失控的病，迟早发展出并发症。并发症一来，就是住院，要花大钱。这条逻辑链，平阳的基层医生们都懂，但他们没有动力去打断它，根源在于激励机制的失灵。
在公立乡镇卫生院，绩效体系长期是“大锅饭”——干多干